काठमाडौँ । झापाको चन्द्रगढी विमानस्थलमा भएको बुद्ध एयरको जहाज दुर्घटनाबारे छानबिन गर्न गठित समितिले कम्पनीकाे गम्भीर लापरवाही रहेकाे औल्याएको छ । काठमाडौँबाट झापाको भद्रपुरका लागि उडान भरेको बुद्धको जहाज गत पुस १८ गते अवतरणका क्रममा जहाज रन–वेबाट चिप्लिएको थियो ।
उक्र दुर्घटना लगतै संस्कृति, पर्यटन तथा नागरिक उड्डयन मन्त्रालयले पुस २३ गते समिट एयरका वरिष्ठ क्याप्टेन विनोद पुरीको संयोजकत्वमा दुर्घटना जाँचबुझ आयोग गठन गरेको थियो । सो जाँचबुझ आयोगले सो दुर्घटनामा बुद्ध एयर र पाइटलको गभ्भीर लापरवाही रहेको ओल्याएको हो । आयोगले भदौ ९ गते मन्त्रालयमा बुझाएको अन्तिम प्रतिवेदनमा सो कुरा उल्लेख भएको हो ।
देशकै एक मात्रै ठूलो वायुसेवा कम्पनी दाबी गर्दै आएको बुद्ध एयरले अडानका क्रममा लागू हुने सामान्य कुराको समेत वेवास्ता गरेको प्रतिवेदनमा उल्लेख छ । कम्पनीले फ्लाइट डेटा एनालाइसिस प्रोग्राम समेत नराखेको पाइएको हो ।
छानविन प्रतिवेदनकाे मुख्य निष्कर्ष नै कम्पनीको फ्लाइट डेटा एनालाइसिस प्रोग्राम (FDAP) कार्यान्वयनमा गम्भीर कमजोरी रहेको हाे ।।
समितिले बुझाएको अन्तिम प्रतिवेदनमा बुद्ध एयरले उडानका क्रममा संकलित डेटा विश्लेषण गर्न बाह्य सेवा प्रदायक Safran को सफ्टवेयर प्रयोग गर्दै आएको भए पनि त्यसको प्रभावकारी उपयोग हुन नसकेको उल्लेख छ । प्रतिवेदनले विशेषगरी उडानको सबैभन्दा संवेदनशील चरण मानिने अप्रोच र ल्यान्डिङका क्रममा निगरानी गर्नुपर्ने महत्वपूर्ण प्यारामिटरहरू हटाइएको वा नियमित रूपमा निगरानी नगरिएको औँल्याएको छ ।
बुद्ध एयरको सेफ्टी विभागअन्तर्गत रहेको तथ्यांक निगरानी टोलीले (FDM) विमानबाट प्राप्त उडान तथ्यांक डेटा आन्तरिक सर्भरमा राखिएको सफ्टवेयरमा अपलोड गरी स्वचालित विश्लेषण गर्दै आएको थियो । घटनाको पहिचान गर्ने थ्रेसहोल्ड तथा विश्लेषणका सूत्रहरू भने सेवा प्रदायकमार्फत सफ्टवेयरमा राखिने व्यवस्था थियो ।
तर, अनुसन्धान टोलीले FDAP र त्यसको विश्लेषण पद्धतिको विस्तृत अध्ययन गर्दा दुर्घटनासँग सम्बन्धित हुनसक्ने विभिन्न कमजोरी फेला पारेको हो ।
कम्पनी आफैँले परिवर्तन गर्यो घटनाको मापदण्ड
प्रतिवेदनअनुसार बुद्ध एयरको FDM टोलीले आन्तरिक FDM समितिसँगको छलफलपछि विभिन्न घटनाको पहिचान गर्ने threshold अर्थात् सीमा परिवर्तन गर्ने गरेको थियो । ती सीमा ATR ले सिफारिस गरेका मानकभन्दा फरक थिए ।
सञ्चालनलाई कम्पनीको SOP सँग अझ सुरक्षित र कडाइका साथ मिलाउने उद्देश्यले यस्तो गरिएको भए पनि अनुसन्धान समितिले यसले कुन प्यारामिटर राख्ने र कुन हटाउने भन्ने विषयमा मनलाग्दी अभ्यासको जोखिम बढाएको निष्कर्ष निकालेको छ ।
विमानले कहाँ छोयो भन्ने तथ्यांक नै हटाइयो
समितिले पहिचान गरेको महत्वपूर्ण कमजोरीमध्ये विमानले धावनमार्गमा कुन स्थानमा पहिलोपटक जमिन छोयो touchdown भन्ने तथ्यांकको निगरानी हटाइनु पनि हो।
बुद्ध एयरको निगरानी टोलीले सफ्टवेयरले विमानको जमिन छुने स्थान touchdown location गलत देखाउने गरेको भन्दै उक्त प्यारामिटरलाई रिपोर्टिङबाट हटाएको थियो । तर, अनुसन्धान समितिले सफ्टवेयरमा touchdown location निर्धारण गर्ने प्रक्रिया नै पर्याप्त वैज्ञानिक नभएको उल्लेख गरेकाे छ ।
विशेषगरी touchdown पहिचान गर्न vertical acceleration लगायतका विभिन्न प्यारामिटरलाई संयुक्त रूपमा विश्लेषण गर्नुपर्नेमा धेरै अवस्थामा Weight on Wheels (WOW) प्यारामिटरलाई मात्र आधार मानिएको थियो ।
यसले गलत रूपमा घटना ‘trigger’ गर्ने र अनावश्यक रिपोर्ट उत्पन्न गर्ने गरेको थियो । त्यसपछि FDM टोलीले touchdown location लाई रिपोर्ट गरिने प्यारामिटरबाटै हटाएको थियो ।
समितिका अनुसार यही कारणले विमानले लामो flare गरेको घटना पहिचान गर्ने क्षमता समेत प्रणालीबाट हट्न पुग्यो ।
समितिले अस्थिर अवतरणको अवस्था देखिए पनि त्यसको तुलनामा पुनः उडान गर्ने अर्थात् गो–अराउन्ड गर्ने चालक दलले ध्यान नदिएकाे प्रतिवेदनमा उल्लेख गरेकाे छ ।
सामान्यतया विमान सुरक्षित रूपमा अवतरण गर्न नसकिने अवस्था देखिएमा चालक दलले विमानलाई पुनः माथि उठाएर अर्को पटक अवतरणको प्रयास गर्नुपर्छ। तर बुद्धका चालक दलले भद्रपुर उडानमा पुन उडानभन्दा पनि अवतरणकै प्रयास गर्दा दुर्घटना भएकाे प्रतिवेदनमा उल्लेख छ ।
यस्तै प्रतिवेदनमा बुद्ध एयरको उडान तथ्यांक निगरानी प्रणालीमा विमानको अवतरणका क्रममा रहेको गति समेत नियमित रूपमा निगरानी गरिने महत्वपूर्ण तथ्यांक नै नभएकाे उल्लेख छ ।
सेवा प्रदायकसँगको समन्वय पनि कमजोर
समितिले बुद्ध एयरको FDM टोलीलाई महत्वपूर्ण प्यारामिटर कसरी सही ढंगले गणना र निगरानी गर्ने भन्ने विषयमा पर्याप्त मार्गदर्शन नपाएको समेत औँल्याएको छ ।
नयाँ घटना पहिचान गर्ने विधि वा नयाँ तथ्यांक समावेश गर्न बुद्ध एयरले सेवा प्रदायकसँग अनुरोध गर्न सक्ने व्यवस्था थियो। तर त्यस्ता अनुरोधमा सेवा प्रदायकबाट प्राप्त प्रतिक्रिया पर्याप्त नभएको प्रतिवेदनमा उल्लेख छ।
अझ, गलत सूचना आएको भन्दै बुद्ध एयरले लामो फ्लेयरको निगरानी बन्द गरिसकेपछि पनि विमानले धावनमार्ग छोएको संकेतका लागि प्रयोग गरिएको प्रणालीमा रहेको कमजोरीबारे सेवा प्रदायकले पर्याप्त सुधार नगरेको समितिको निष्कर्ष छ।
सम्बन्धीत समाचार
भद्रपुर उडानमा बुद्ध एयरको गम्भीर लापरवाही, हटायो अपरेशन प्रमुख
दुर्घटना जाँचबुझ समिति गठन नहुँदै किन निकालियो बुद्धको जहाज ?
बुद्ध एयरको विमान दुर्घटना, महानिर्देशकसहितको प्राविधिक टोली भद्रपुरमा
